お願い（祈願の際に使用するもので、奉納仏には記載されません）

その他の願意（上記お願いにない場合にご記入下さい）

願主お名前(一名様)（ご芳名は制作側で代筆します。）

お名前に旧字体や異体字が入る場合は下記にてご説明ください

ふりがな

性別

生年月日（和暦でご入力ください）（祈願の際に使用するもので、奉納仏には記載されません）

干支

願主ご住所（ご注文者とご住所が違う場合にご入力ください）